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首次病程记录：

一、病例特点

1患者龙，女性，75岁。

2临床表现黑便5天，呕血18小时。

3既往3年前有“上消化道出血”病史于市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史具体量不详，否认药物、食物过敏史。

4查体365，90次/分，20次/分，9560g，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音，墨菲征，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

5辅助检查暂缺

二、拟诊讨论

1诊断及诊断依据

、上消化道出血查因消化性溃疡胃癌老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查：重度贫血貌，险结膜苍白，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。予以完善电子胃镜检查可协助诊断。

、失血性贫血老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查重度贫血貌，睑结膜苍白。予以完善血常规检查可协助诊断。

2鉴别诊断食道静脉曲张破裂出血表现为呕血和黑便，多有慢性肝病病史或已诊断考虑肝硬化病史，腹部彩超可见肝弥漫性病变，目前不考虑。