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20年月日1014术前小结：

患者，女，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便15天入院，体查362，96次/分，20次分，115/76g，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音，墨菲征，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。血常规白细胞数102010/，中性粒细胞数83810/，淋巴细胞数10110/，单核细胞数07310中性粒细胞百分比821淋巴细胞百分比99，红细数33810/，血红蛋白110g/，红细胞压积308，平均红细胞血红蛋白浓度357g/，血小板数35810/，血小板压积0340，提示不排除感染，定期复查，肝功能谷丙转氨酶2236/，谷草转氨酶1687/，白蛋白377g/，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807u/，直接胆红素1521u/，间胆红素286u1/，总胆汁酸1326u/，提示肝功能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，20171024一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议检查。磁共振示1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。遂目前诊断1壶腹部黏液腺癌2胆囊结石并胆囊炎3高血压病3级很高危4心律失常，主任会诊后指示壶腹部黏液腺癌有手术指征，无明显手术禁忌症，拟今下午在全麻下行经皮肝胆道穿刺造影置管术并胆道支架植入术。向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，其表示理解并同意手术，签字为证。

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20年月日1759术后首次病程记：

患者于下午在局麻下行“经皮肝胆道穿刺造影置管术并胆道支架植入术”，术中穿刺进入肝内胆管内，置入球囊扩张胆总管末端，植入支架1枚，然后在导丝引导下留置内外引流管一根并固定，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房

术后诊断壶腹部黏液腺癌

术后处理1注意生命体征及腹部情况、引流情况