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术后第三天日常病程记录：今为术后第三天，随副主任医师、副主任医师、住院医师查看病人，患者神志清楚，有低热，38，无畏寒寒战，无四肢抽搐，无恶心呕吐，感腹痛腹胀较前好转，稍有头晕及口干，肛门已排气，未排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量4406，出量5281，腹腔引流管引出暗红色腹水约270。体查：380，20次/分，83次/分，127/75g，神志清楚，查体合作，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次分，双下肢无水肿。床旁超监测腹腔内积液较前稍减少。副主任医师、副主任医师、住院医师查看病人后指示：、神经系统：适当镇静镇痛注意神志及瞳孔变化，排除颅内迟发性出血、呼吸系统：加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗽咳痰，监测呼吸情况，动态超监测了解胸腔积液情况、消化系统：继续奥美拉唑防治应激性溃疡，给予流质饮食，拔除留置胃管，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流、肾脏和液体：控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂减轻容量负荷、内分泌系统：维持患者血糖稳定于611/，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖、其他：继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查、向家属交代病情及预后，随时有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。

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日常病程记录：晩班査房，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门divsyaignnr;rrd>雅牌堑脊芪酰醣臀致猓乖谛亮垦芑钚砸去甲肾上腺素01ug/kgin作用下维持在130/70g左右。大便未解，小便量可。体查：376，20次分，78次/分，131/69g，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率78次分，律齐，无杂音，腹部平坦，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分，双下肢无水肿。床旁超监测腹腔内积液较前明显减少。血常规：白细胞数1050/，红细胞数21310/，血红蛋白65g/，提示感染及贫血，反应蛋白5580g/，提示感染凝血功能7项：纤维蛋白原135g/，纤维蛋白原降解产物浓度2670ug/，二聚体1000g/，抗凝血酶769，提示凝血功能异常肾功能5项：尿素氮1000/，提示肾功能异常心肌酶谱：肌酸激酶5318/，乳酸脱氢酶9034/，肌红蛋白17857ng/，提示心肌酶异常肝功能：谷丙转氨酶9425/，谷草转氨酶11467/，总蛋白528g/，白蛋白339g/，球蛋白189g/，提示肝功能异常，低蛋白血症胰功2项未见明显异常。上腹部增强扫描及肝动脉与前片对比：肝右叶大片状混杂影范围大致同前，其内高密度影减少腹腔积液积血较前明显减少胆囊密度增高，分层状改变双侧胸腔积液较前增多双下肺肺挫伤较前明显，右侧第9肋骨骨折同前肝左右动脉及其分支未见明显显示。彩超肝、胆、脾、胰、双肾示肝脏实质内不规则片状低回声区，考虑：肝挫裂伤左肾囊肿，右侧胸腔积液。晚班治疗同前，加强护肝、抗感染等相关治疗，维持生命体征平稳，严密监测腹腔情况，邀请相关科室会诊协助治疗。

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